แบบฟอร์ม น่านปลอดภัย (update 25/06/2564)

คำแนะนำ สำหรับผู้เดินทางเข้ามาในจังหวัดน่าน เพื่อเฝ้าระวัง ป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019

กรอกเอกสารตามแบบคัดกรองผู้เดินทางเข้าจังหวัดน่าน

*ผู้ใดกระทำโดยทุจริต หลอกลวงนำ ข้อมูลคอมพิวเตอร์ เข้าสู่ ระบบคอมพิวเตอร์ ซึ่งบิดเบือนหรือปลอม ไม่ว่าทั้งหมด หรือบางส่วนอันเป็นเท็จ โดยประการที่น่าจะเกิดความเสียหายแก่ประชาชน เป็นความผิดตาม พ.ร.บ.คอมพิวเตอร์ มาตรา 14(1)

*การไม่กรอกข้อมูลในระบบ ถือเป็นการไม่ดำเนินการตามคำสั่ง คณะกรรมการโรคติดต่อ จังหวัดน่าน ตาม ม.34(6) พรบ.โรคติดต่อ

ข้อมูลบัตรประจำตัวประชาชน
*กรุณากรอกข้อมูลก่อน เพื่อตรวจสอบเลข
บัตรประจำตัวประชาชน (Check Citizen ID)


*ชื่อ (Name)


*นามสกุล (Last name)


*เบอร์โทร (Mobile phone numbers)

*เพศ (Sex)

*สัญชาติ (Nation)

ท่านเดินทางมาจากจังหวัด.
*1. จังหวัด (Province)  

*เขต/อำเภอ (District) 

กรณีเดินทางมา จ.น่าน มีประวัติพักค้างคืน จังหวัดที่ 2 ต่อไปนี้.
2. จังหวัด (Province)

เขต/อำเภอ (District) 

ข้อมูลการเข้าพื้นที่/ที่อยู่ปลายทาง
*บ้านเลขที่/สถานที่พัก/โรงแรม (Address)

*หมู่ที่ (Moo no)

*จังหวัด (Province)  

*เขต/อำเภอ (District)  

*แขวง/ตำบล (sub-District)  

*ชื่อหมู่บ้าน

ประเมินความเสี่ยงผู้เดินทางเข้า พื้นที่จังหวัดน่าน
*1. สัมผัสผู้สงสัยหรือผู้ติดเชื้อโควิด 19 หรือมีบุคคลในครอบครัวติดเชื้อโรคโควิด 19 


*2. มีประวัติเดินทางไปในพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด หรือพื้นที่ควบคุมสูงสุด หรือ ประเทศ จังหวัด พื้นที่เสี่ยง เพิ่มเติมตามประกาศของจังหวัดน่าน ในช่วงเวลา 14 วัน ก่อนเข้าพื้นที่จังหวัดน่าน 


*3. ได้รับวัคซีน ซิโนแวค ครบ 2เข็ม หรือแอสตร้าเซนเนก้า 1เข็ม มากกว่า 14วัน หรือวัคซีนอื่นที่ครบ dose (มีเอกสารรับรองจากกระทรวงสาธารณสุขหรือ App.หมอพร้อม) 

ข้อมูลการเดินทาง
*เดินทางผ่านด่าน

*เดินทางโดย

*ทะเบียนรถ ,หมายเลขเที่ยวบิน

*จุดประสงค์การเดินทาง


กรณีสมาชิกในครอบครัวที่โดยสารมาเท่านั้น (คน)

1. เลขบัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ-นามสกุล

2. เลขบัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ-นามสกุล

3. เลขบัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ-นามสกุล

4. เลขบัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ-นามสกุล

5. เลขบัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ-นามสกุล


  

© 2021 - น่าน ปลอดภัย